[ 胡銀月 ]——(2005-3-14) / 已閱13398次
保險合同中的霸王條款
胡銀月*
一、 壽險中的霸王條款
1、隨心所欲調(diào)費(fèi)率。如《xx重大疾病保險條款》第七條規(guī)定：“保險費(fèi)率調(diào)整：本公司保留提高或降低保險費(fèi)率之權(quán)利。保險費(fèi)率的調(diào)整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。本公司進(jìn)行保險費(fèi)率調(diào)整后，投保人須按調(diào)整后的保險費(fèi)率交納保險費(fèi)。” 而我國《合同法》第八條規(guī)定：“依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)該按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或解除合同。依法成立的合同受法律保護(hù)�！� 費(fèi)率問題是保險合同的核心內(nèi)容之一，對其調(diào)整實際上是對合同內(nèi)容作出了實質(zhì)變更。對此，投保人不僅有知情權(quán)，而且根據(jù)《合同法》的規(guī)定，非經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致，任何一方無權(quán)擅自變更或解除合同，要修改費(fèi)率必須征得對方的同意，保險公司不能獨(dú)享費(fèi)率調(diào)整權(quán)。保險人無權(quán)做出上述規(guī)定，該規(guī)定應(yīng)為無效。
2、理賠扣除互助款。上海丁先生的妻子參加了一保險公司的“個人住院醫(yī)療綜合保險”。同時，她也參加了“上海市總工會退休工人因病住院互助補(bǔ)貼”（每年交納50元，可享受住院補(bǔ)貼）。在丁妻因婦科病住院進(jìn)行手術(shù)治療后，保險公司理賠時扣除了丁妻從工會得到的互助補(bǔ)貼，只對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用給予報銷。應(yīng)該明確，投保人與保險公司簽訂保險合同和參加工會互助是兩個不同的法律關(guān)系。投保人從互助補(bǔ)貼中受益，不能作為保險公司減免自己責(zé)任的理由。根據(jù)該條款，參加了社會醫(yī)療保險的被保險人，除需交納同樣的保險費(fèi)外，卻只能報銷剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用。保險公司通過特約條款的設(shè)置減輕了保險責(zé)任，而并未就適用特約條款的一般受眾的保費(fèi)采取相應(yīng)調(diào)整，違反了保險合同的最大誠信原則。
3、審批住院時間限定住院津貼。消費(fèi)者王先生向一保險公司投保《住院xx保險》，依據(jù)本保險，王先生如因病或遇意外傷害住院治療，保險公司將給付王先生“每日住院津貼”50元，每保險年度最多給付180天。此后，王先生突發(fā)腦部出血住院治療。但保險公司僅同意對王先生申請的每次住院天數(shù)“延長10天”，并被告知此后每10天憑醫(yī)院診斷證明辦理一次“繼續(xù)申請”，但由于醫(yī)院不愿意每10天開具一次診斷證明，致使王先生申請賠付時，有30天時間無法申請賠付。被保險人因病住院，住院天數(shù)應(yīng)由醫(yī)生診斷后決定，保險公司只能對此進(jìn)行核實，核實后屬于保險責(zé)任的必須依法賠付。但在《住院xx保險條款》中，這種核實義務(wù)卻被保險公司擅自改變?yōu)樽约旱囊环N權(quán)利，即：只有保險人同意，才對被保險人超過15天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，保險公司由此獲得了對承擔(dān)保險責(zé)任住院期限的單方?jīng)Q定權(quán)。在該《住院xx保險條款》及消費(fèi)者簽署的有關(guān)文件中，并無每10天要憑醫(yī)院診斷證明辦理一次“繼續(xù)申請”，否則不予理賠的規(guī)定。保險公司在合同之外擅自增加口頭規(guī)定，對消費(fèi)者應(yīng)不具約束力。
4、理賠須知事后給。山西省芮城縣馮某于2002年6月向保險公司投保了一款全家福保險。保險公司理賠時才出示《保戶理賠須知》，并左扣右減最終只給報銷60％的醫(yī)療費(fèi)。江西萬載縣一消費(fèi)者投保定期保險，包括附加住院醫(yī)療保險，他因病住院后，保險公司理賠時以公司有內(nèi)部政策性文件為由，拒絕支付大部分醫(yī)療費(fèi)。我們知道，保險合同的構(gòu)成不僅是保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關(guān)的其它文件，如《保戶理賠須知》、保險公司理賠規(guī)定等，在簽訂保險合同前，保險人必須提供并作明確說明。如事前未出示或未進(jìn)行明確說明，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，有關(guān)保險人責(zé)任免除的條款不產(chǎn)生法律約束力。保險公司及其工作人員隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況，不告知投保人《保戶理賠須知》等相關(guān)規(guī)定致使其經(jīng)濟(jì)受損的，應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。
二、車險中的霸王條款
1、單方規(guī)定先向第三方索賠。有些合同條款規(guī)定：保險車輛發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)�，被保險人應(yīng)當(dāng)向第三方索賠，如果第三方不予賠付，被保險人應(yīng)當(dāng)提起訴訟或者仲裁。在這種情況下，選擇向保險公司還是第三方進(jìn)行索賠是被保險人的權(quán)利，上述條款限制了被保險人直接從保險人獲得保險賠償?shù)臋?quán)利，同時強(qiáng)制被保險人提起訴訟，違反了民事訴訟法的訴訟自愿原則。根據(jù)合同法第四十條的規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。
2、任意設(shè)置免賠率。保險車輛由第三方造成損壞應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)�，但確實無法找到第三方的，保險人予以賠償，但在符合賠償規(guī)定的金額范圍內(nèi)實行絕對免賠率５０％。法律規(guī)定，保險人理賠后依法取得代位求償權(quán)，如果由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位求償權(quán)的，保險人可以相應(yīng)扣減保險賠償金。除此之外，保險人能否實際從第三方得到賠償，是其自身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險。上述條款將該風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，免除了自身責(zé)任、排除了對方主要權(quán)利，應(yīng)屬無效。
3、殘車作價歸被保險人。有合同條款規(guī)定，保險車輛因保險事故受損，應(yīng)當(dāng)盡量修復(fù)。不能修復(fù)的折價賠償，殘余部分協(xié)商作價歸被保險人，并在賠款中扣除。而根據(jù)保險法規(guī)定，如果是足額保險，保險公司賠付后，受損車輛歸保險公司。若是不足額保險，則保險人和被保險人各擁有對受損保險標(biāo)的的部分權(quán)利，此時受損車輛如何處理由雙方協(xié)商決定。上述條款實質(zhì)上是強(qiáng)制規(guī)定將殘車賣給被保險人。
4、單方規(guī)定管轄法院。投保人和被保險人對本保險合同內(nèi)容或理賠與保險人有爭議不能協(xié)商解決時，可以提交被告所在地仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或依法向被告所在地人民法院提起訴訟。合同當(dāng)事人可以在被告住所地、運(yùn)輸工具登記注冊地、運(yùn)輸目的地、保險事故發(fā)生地的人民法院中協(xié)商確定管轄法院，該格式條款限制了被保險人的選擇權(quán)。
5、降低施救等費(fèi)用的最高限額。經(jīng)保險人同意的，由被保險人支付第三者的搶救費(fèi)、施救費(fèi)、仲裁及訴訟費(fèi)、律師費(fèi)賠償?shù)目倲?shù)額在保險單載明的責(zé)任限額以外另行計算，最高不超過責(zé)任限額的３０％。根據(jù)保險法第四十二條，上述條款中涉及的最高限額為保險金額而非該數(shù)額的３０％。另外，支付上述費(fèi)用乃是保險公司的法定義務(wù)，不存在其是否同意的問題。
6、任意設(shè)置拒賠和合同解除條款。保險車輛發(fā)生保險事故后……在４８小時內(nèi)通知保險人；被保險人應(yīng)當(dāng)在交通事故處理結(jié)案之日起１０天內(nèi)向保險人提交能證明事故原因、性質(zhì)、責(zé)任劃分和損失確定等各種必要單證。投保人、被保險人不履行上述義務(wù)的，保險人有權(quán)部分賠償或全部不予賠償或解除保險合同且不退還未到期保險費(fèi)。根據(jù)保險法第二十七條，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。只要被保險人或受益人在上述法定期間提供相關(guān)資料，保險人就必須予以賠付。只有因為被保險人怠于通知、報損而導(dǎo)致?lián)p失不能確定或擴(kuò)大時，保險人可以就不能確定或擴(kuò)大部分損失不予賠償。該格式條款自設(shè)條件加重了被保險人責(zé)任、排除其主要權(quán)利，當(dāng)屬無效。
