國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)�；�金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
推進(jìn)醫(yī)�；�金即時(shí)結(jié)算改革是貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神的具體舉措，有助于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)�；�金結(jié)算運(yùn)行管理機(jī)制，提高結(jié)算效率，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。今年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)作為，加快推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，取得了顯著成效。同時(shí)，也要看到即時(shí)結(jié)算改革在覆蓋面、機(jī)制建設(shè)、基礎(chǔ)管理等方面還有很大的提升空間。為進(jìn)一步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革
各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要聚焦擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算改革統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋面、即時(shí)結(jié)算基金范圍和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，根據(jù)國(guó)家總體要求，進(jìn)一步細(xì)化具體舉措。
（一）2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要重點(diǎn)指導(dǎo)未開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，加大推進(jìn)力度，確保如期完成目標(biāo)任務(wù)。
（二）2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)�；�金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育和藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用�？芍鸩教剿鲗�異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍。
（三）2026年底前開(kāi)通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵(lì)一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。
二、強(qiáng)化即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè)
（一）規(guī)范資金撥付機(jī)制。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位�？s短特例單議病例申請(qǐng)審核周期，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金結(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。
（二）強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制。各地要牢牢把握審核關(guān)口，防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開(kāi)展人工隨機(jī)抽審。違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。
（三）完善考核監(jiān)督機(jī)制。將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績(jī)效考核等工作。將即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開(kāi)展核查監(jiān)督。
（四）健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)�；�金運(yùn)行安全的情形時(shí)，可開(kāi)展約談提醒，必要時(shí)暫停撥付，確保醫(yī)�；�金安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)暫�；蚪K止即時(shí)結(jié)算。
三、加強(qiáng)工作保障
（一）高度重視，協(xié)同推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要高度重視，明確時(shí)間表、路線圖，盡快制定工作方案，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)未按要求推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行督促、約談，并視情納入醫(yī)保基金飛檢范圍。要進(jìn)一步做好與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)的協(xié)同，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通。加強(qiáng)即時(shí)結(jié)算與月度結(jié)算、清算的銜接。
（二）夯實(shí)基礎(chǔ)，強(qiáng)化支撐。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、支付方式、智能監(jiān)管子系統(tǒng)，為即時(shí)結(jié)算提供技術(shù)支撐，同步指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息系統(tǒng)改造，提高申報(bào)效率。
（三）善于引導(dǎo)，注重宣傳。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加大宣傳力度，切實(shí)做好即時(shí)結(jié)算政策宣傳和解讀，及時(shí)回應(yīng)各方關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，切實(shí)營(yíng)造良好的工作氛圍。


國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2025年10月14日