國家金融監(jiān)督管理總局

　　國家金融監(jiān)督管理總局

　　金發(fā)〔2025〕34號

　　國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見

　　各金融監(jiān)管局，銀保信公司、保險業(yè)協(xié)會、精算師協(xié)會，各保險公司：

　　為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》精神，進一步強監(jiān)管防風險，以健康保險高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)健康中國戰(zhàn)略，現(xiàn)提出以下意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實中央經(jīng)濟工作會議、中央金融工作會議部署，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，深化健康保險領(lǐng)域改革，提升服務(wù)保障水平。

　　到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

　　二、深化健康保險改革

　　(一)積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫(yī)療保險根據(jù)風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度。健全長期醫(yī)療保險費率調(diào)整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務(wù)。支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險。按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險。創(chuàng)新?lián)p失補償和風險分擔機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　(二)加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險。積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務(wù)相結(jié)合的保險服務(wù)。全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出。支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

　　(三)穩(wěn)步發(fā)展疾病保險。結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表。支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。

　　(四)推動健康保險與健康管理融合發(fā)展。構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過提供醫(yī)療、康復、護理等服務(wù)的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。升級完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務(wù)體系。

　　(五)促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。加強保險公司健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。促進健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

　　(六)規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)。支持保險公司做好大病保險服務(wù)保障，提升各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行效率。持續(xù)為長期護理保險制度提供精細化、規(guī)范化管理服務(wù)。規(guī)范委托管理合同，充分發(fā)揮保險公司專業(yè)優(yōu)勢，提供健康保障方案設(shè)計和咨詢建議、健康管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、費用審核和支付等綜合服務(wù)。強化委托管理業(yè)務(wù)方案設(shè)計和資金支付的合規(guī)性、公平性管理。

　　三、增強可持續(xù)發(fā)展能力

　　(七)加強專業(yè)能力建設(shè)。強化保險公司主體責任和總精算師管理責任，建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，完善精算參數(shù)動態(tài)調(diào)整規(guī)則。完善再保險機制運用。加強健康保險專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加大跨學科復合型人才培養(yǎng)力度。

　　(八)提升數(shù)智化應(yīng)用水平。加快推進健康保險數(shù)智化轉(zhuǎn)型，增強數(shù)智化經(jīng)營服務(wù)能力。加強數(shù)據(jù)積累，規(guī)范應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)等科技手段，改善經(jīng)營管理，優(yōu)化承保理賠流程，提升產(chǎn)品開發(fā)科學性、費率厘定精準性和服務(wù)保障滿意度。完善健康保險信息管理系統(tǒng)，強化數(shù)據(jù)安全管理，提升突發(fā)事件應(yīng)對能力。

　　(九)增強健康保險公司核心競爭力。探索符合健康保險特點的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營模式，深耕健康管理，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案。

　　四、加強健康保險監(jiān)管

　　(十)強化監(jiān)管引領(lǐng)。健全健康保險專項統(tǒng)計和監(jiān)管評價制度，細化健康保險獨立核算財務(wù)規(guī)則。強化健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，督促保險公司依法合規(guī)設(shè)計產(chǎn)品，公平合理確定費率。優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)，推進降本增效。因地制宜推進健康保險改革試點，及時開展試點經(jīng)驗的總結(jié)、復制和推廣。

　　(十一)規(guī)范市場秩序。加強監(jiān)管上下聯(lián)動，推進政策制度有效實施。引導保險公司優(yōu)化健康保險經(jīng)營績效管理，完善考核評價體系。督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險公司總分機構(gòu)聯(lián)動，切實提高健康保險銷售、承保和理賠服務(wù)水平。

　　(十二)查處違法違規(guī)行為。加強非現(xiàn)場監(jiān)測和現(xiàn)場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風險。

　　五、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境

　　(十三)建立健全行業(yè)規(guī)范體系。充分發(fā)揮保險行業(yè)組織作用，制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責事項，積極推進條款標準化、通俗化、簡單化。逐步建立保險行業(yè)適用的失能等級評定、護理服務(wù)評價、醫(yī)療服務(wù)評價等指標體系，研究建立服務(wù)機構(gòu)信用評價制度。加強評價結(jié)果應(yīng)用，優(yōu)化保險公司對服務(wù)機構(gòu)的篩選和協(xié)同。加強健康保險標準化建設(shè)，完善保險行業(yè)健康管理服務(wù)標準。

　　(十四)促進多方協(xié)同合作。監(jiān)管部門、保險行業(yè)組織和信息共享平臺推進跨行業(yè)、跨部門信息互通和聯(lián)動賦能。強化央地協(xié)同，與地方政府部門共同研究支持區(qū)域性、特色化產(chǎn)品發(fā)展。用足用好現(xiàn)有政策，大力推進團體健康保險發(fā)展，支持保險公司為事業(yè)單位開發(fā)符合規(guī)定的健康保險產(chǎn)品。推動商業(yè)醫(yī)療保險快賠直賠取得突破性進展。

　　(十五)加強健康保險知識普及。保險行業(yè)組織、保險公司通過多種形式開展健康保險宣傳教育活動，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力。保險行業(yè)組織加強與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學術(shù)研究等組織的交流合作，深入開展基礎(chǔ)性、前瞻性研究。

　　國家金融監(jiān)督管理總局

　　2025年9月28日