黑龍江省人大常委會

黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例

（2022年12月22日黑龍江省第十三屆人民代表大會常務委員會第三十九次會議通過）



第一章 總則

第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效和可持續(xù)使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律、行政法規(guī)，結合本省實際，制定本條例。

第二條 本條例適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金籌集、運行、經辦、使用的監(jiān)督管理。

本條例所稱醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等。

第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理應當堅持依法監(jiān)管、協同高效、公開便民、保障安全的原則，實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。

第四條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術手段，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理聯席會議制度，協調解決醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中的重大問題，按照財政事權與支出責任相適應原則，將所需工作經費納入本級財政預算。

第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

第六條 本省基本醫(yī)療保險基金實行市級統籌，逐步實行省級統籌。

醫(yī)療救助基金與基本醫(yī)療保險基金的統籌層次應當相協調。

第七條 醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下統稱醫(yī)藥機構）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協會應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章 基金籌集

第八條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政、財政、稅務等部門應當制定基本醫(yī)療保險全民參保計劃，依法實施全民參保。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門、稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構應當加強管理，優(yōu)化服務，提升參保繳費服務便利化水平。

醫(yī)療保障經辦機構負責基本醫(yī)療保險的參保登記。

第九條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

職工生育保險費由用人單位按照規(guī)定繳納，職工不繳納生育保險費。

醫(yī)療救助基金來源包括公共財政預算、彩票公益金、捐贈資金、基金利息收入和按照規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。

第十條 用人單位應當按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險登記，如實申報繳費基數、繳費數額，依法自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十一條 用人單位參保繳費時不得有下列行為：

（一）不按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)；

（二）瞞報職工工資總額或者參保人員信息；

（三）出具虛假勞動人事關系證明；

（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費；

（五）欠繳職工基本醫(yī)療保險費；

（六）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十二條 職工、城鄉(xiāng)居民應當依法參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，不得重復參保。

特困人員、低保對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按照政策規(guī)定可以由醫(yī)療救助基金給予補貼。

第十三條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政、財政、稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構應當加強參保繳費宣傳，加大對在校學生、靈活就業(yè)人員等重點人群參保的宣傳和服務力度。

縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內配合做好重點人群參保繳費服務工作。

第十四條 稅務部門應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，通過信息共享平臺及時準確向醫(yī)療保障經辦機構反饋征收信息。

第十五條 基本醫(yī)療保險費收入由稅務部門及時全額繳入國庫，由財政部門劃轉至社�；�金財政專戶。

第三章 運行管理

第十六條 基本醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實行收支兩條線、財政專戶管理，并按照相關制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。

醫(yī)療救助基金按照分賬核算、專項管理、�？顚Ｓ�、收支平衡的原則進行管理和使用。

第十七條 醫(yī)療保障基金實行預算管理�？h級以上人民政府醫(yī)療保障行政、財政、稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構應當按照規(guī)定編制醫(yī)療保障基金收支預算，完善分項分類預算管理辦法，加強預算執(zhí)行監(jiān)督管理。

第十八條 縣級以上人民政府應當及時足額安排本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金、醫(yī)療救助資金。

第十九條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)測分析機制，實施基金運行監(jiān)控和風險預警。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當會同財政部門制定化解基金風險的對策措施，報本級人民政府批準后實施。

第二十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當會同財政部門、稅務部門建立醫(yī)療保障基金預算績效管理制度，對醫(yī)療保障基金運行實施全過程預算績效管理。

第二十一條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構應當執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，統籌推進醫(yī)保支付方式改革，實行醫(yī)保目錄動態(tài)管理，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，完善價格治理機制，促進醫(yī)療保障基金合理有效使用。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構制定重要醫(yī)保政策，應當廣泛聽取定點醫(yī)藥機構、行業(yè)協會、參保人員、專家以及醫(yī)保醫(yī)師、藥師等從業(yè)人員的意見，并做好政策宣傳和解讀工作。

第二十二條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當加強醫(yī)療保障信息化、標準化建設，建立完善醫(yī)療保障信息系統，推進電子處方、電子病歷和醫(yī)保電子憑證等應用，實現醫(yī)療保障信息互聯互通、數據共享。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構應當規(guī)范醫(yī)療保障數據的管理和應用，保障網絡運行安全和數據安全。定點醫(yī)藥機構及其從業(yè)人員，應當依法履行數據安全保護義務。

第二十三條 醫(yī)療保障基金�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第四章經辦管理

第二十四條 醫(yī)療保障經辦機構應當規(guī)范并向社會公開經辦程序，提高經辦效率，完善異地就醫(yī)直接結算機制，推進聯網結算，提供標準化、規(guī)范化、便利化的醫(yī)療保障經辦服務。

第二十五條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，定期聘請第三方機構對內控風險進行評估，并按照年度向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第二十六條 醫(yī)療保障經辦機構應當完善醫(yī)療保障服務定點申請、專業(yè)評估和動態(tài)管理等機制，并通過協商談判與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協議，約定服務事項、支付方式、結算和撥付時限、醫(yī)療服務監(jiān)督管理、信息系統管理等內容，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構應當于簽訂服務協議之日起十五日內向社會公布簽訂服務協議的定點醫(yī)藥機構的名稱、地址等信息。

第二十七條 醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫(yī)療保障基金；服務協議沒有約定或者約定不明確的，應當在定點醫(yī)藥機構申報之日起三十個工作日內結算和撥付醫(yī)療保障基金。

鼓勵醫(yī)療保障經辦機構向定點醫(yī)藥機構預付部分醫(yī)療保障基金。

第二十八條 醫(yī)療保障經辦機構應當完善核算制度，對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)藥費用信息實行初審、復審兩級審核，逐步通過醫(yī)療保障信息系統實現醫(yī)藥費用審核全覆蓋。

第二十九條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立定期對賬制度，按月進行業(yè)務與財務對賬，以及與財政部門、稅務部門、銀行、定點醫(yī)藥機構對賬，確保醫(yī)療保障基金與相關各方數據準確、一致。

第三十條 醫(yī)療保障經辦機構應當對定點醫(yī)藥機構每年至少開展一次履行服務協議情況的稽核檢查。

第三十一條 醫(yī)療保障經辦機構應當制定定點醫(yī)藥機構考核管理辦法，對定點醫(yī)藥機構實行年度考核，并根據考核結果實施激勵和懲戒。

第五章 使用管理

第三十二條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付下列費用：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；

（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第三十三條 支持定點醫(yī)療機構按照規(guī)定開展遠程診療、在線復診、處方線上流轉等互聯網醫(yī)療服務。

定點醫(yī)療機構開展互聯網醫(yī)療服務所產生的相關費用，屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的，由醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定進行結算和撥付。

第三十四條 定點醫(yī)藥機構應當落實醫(yī)療保障基金使用自我管理主體責任，按月檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十五條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料。

定點醫(yī)藥機構不得將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔。

第三十六條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統全面準確傳送參保人員處方信息、費用明細、出入院信息、醫(yī)療保障基金結算信息等醫(yī)療保障基金使用有關數據。

第三十七條 公立定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當執(zhí)行國家、省和統籌地區(qū)有關醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標準等規(guī)定，并按照醫(yī)療服務價格項目和收費標準相關規(guī)定進行收費；未經依法批準的項目不得收費。

非公立醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協議的，其醫(yī)療保障支付標準按照同級同類公立醫(yī)療機構醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。

第三十八條 定點醫(yī)療機構應當建立院內藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調整聯動機制，在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄藥品，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等名義限制相關藥品的配備使用。

合理使用的國家醫(yī)保談判藥品，不納入衛(wèi)生健康部門對定點醫(yī)療機構的藥占比、次均費用等考核指標范圍。

第三十九條定點醫(yī)藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，真實記錄“進、銷、存”等情況，及時結算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產品約定采購量。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當做好集中帶量采購醫(yī)療保障基金預付工作。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的監(jiān)督管理辦法由省人民政府醫(yī)療保障行政部門會同有關部門另行制定。

第四十條 本省在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中推進醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

第四十一條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（六）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

定點醫(yī)藥機構及其工作人員以外的單位或者個人，不得協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金。

第四十二條 定點醫(yī)藥機構違反服務協議使用醫(yī)療保障基金的，醫(yī)療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，并按照服務協議約定采取下列處理方式：

（一）約談法定代表人、主要負責人或者實際控制人；

（二）暫�；蛘卟挥钃芨顿M用；

（三）不予支付或者追回已經支付的違規(guī)醫(yī)保費用；

（四）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；

（五）要求支付違約金；

（六）中止或者解除服務協議。

醫(yī)療保障經辦機構違反服務協議約定的，定點醫(yī)藥機構可以要求醫(yī)療保障經辦機構糾正違約行為，或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改。

第四十三條 參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

第四十四條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第四十五 條醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第六章 監(jiān)督檢查

第四十六條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當加強對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構以及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對象等涉及醫(yī)療保障基金使用管理情況的監(jiān)督檢查。

第四十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

第四十八條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當依托醫(yī)療保障信息系統，建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統，運用大數據技術，加強醫(yī)療保障基金使用事前違規(guī)提醒、事中違規(guī)審核、事后違規(guī)線索篩查，提高醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能。

第四十九條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協助開展檢查。

第五十條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

第五十一條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查結果，依法對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的典型案件公開曝光，并接受社會監(jiān)督。

第五十二條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療保障信用管理制度，對參保單位、參保人員、定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護師、技師等從業(yè)人員實施分級分類信用管理，開展醫(yī)療保障信用評價，并將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、服務協議管理等相關聯，推送至公共信用信息平臺，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。

第五十三條 單位和個人在醫(yī)療保障活動中違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第四十一條第二款規(guī)定情形之一，且縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，應當認定為嚴重失信。

法律、行政法規(guī)、省級地方性法規(guī)和國家另有規(guī)定的，依照其規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 對嚴重失信行為，縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以采取下列懲戒措施：

（一）按照規(guī)定公開失信信息，公示期三年；

（二）未被解除服務協議的，將失信定點醫(yī)藥機構列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻率；

（三）向行業(yè)主管部門及其他相關部門通報定點醫(yī)藥機構的失信行為；

（四）法律、行政法規(guī)、省級地方性法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。

第五十五條 醫(yī)療保障行政部門應當定期對其行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓。

醫(yī)療保障經辦機構應當按照國家和省的有關規(guī)定，做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

第五十六條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督活動。

第五十七條 縣級以上人民政府應當將醫(yī)療保障基金預算執(zhí)行情況納入政府上一年預算執(zhí)行情況報告，接受同級人民代表大會及其常務委員會監(jiān)督。

第七章 法律責任

第五十八條 違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務等行政部門工作人員未履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第五十九條 違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障經辦機構未依法履行經辦職責的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十條 違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員和參保人員等人員騙取醫(yī)療保障基金或者造成醫(yī)療保障基金損失的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定處理。

違反本條例規(guī)定，醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構以外的單位騙取醫(yī)療保障基金的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第六十一條 違反本條例規(guī)定，定點醫(yī)藥機構及其工作人員以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責令退回，對單位處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處以五千元以上二萬元以下罰款。

第六十二條 違反本條例規(guī)定，定點醫(yī)藥機構未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，或者未如實出具費用單據和相關資料，或者將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責令改正；拒不改正的，處以三千元以上一萬元以下罰款。

第八章 附則

第六十三條 法律、行政法規(guī)對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

第六十四條 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、離休人員醫(yī)療統籌等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民大病保險資金、長期護理保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第六十五條 本條例自2023年4月1日起施行。