中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳

中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于進一步規(guī)范健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知



各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

為加強對健康保障委托管理業(yè)務(wù)的監(jiān)管，促進業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，滿足人民群眾多層次多樣化個性化的健康保障需求，推動保險業(yè)為完善多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險公司接受政府部門、企事業(yè)單位、社會團體等團體客戶的委托，為其提供健康保障的方案設(shè)計和咨詢建議、健康管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核和支付、疾病審核和費用支付、失能收入損失審核和費用支付、護理審核和費用支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。

二、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當符合《健康保險管理辦法》有關(guān)經(jīng)營健康保險的各項條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)或服務(wù)合作機構(gòu)。

三、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當與委托人簽訂委托管理合同，列明委托管理內(nèi)容、管理費計算和浮動辦法、雙方的權(quán)利和義務(wù)、雙方的法律關(guān)系等內(nèi)容。

四、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當要求委托人確保委托行為和委托資金來源合法，并符合國家反洗錢等相關(guān)規(guī)定。

五、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當要求委托人提供接受保障的團體成員名單和相關(guān)身份信息，并妥善保護信息安全。

六、保險公司分支機構(gòu)開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，簽訂的合同應當經(jīng)保險公司省級機構(gòu)審定，并在總公司備案。

七、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當由總公司對委托管理合同的簽訂和執(zhí)行情況進行定期檢查。

八、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，委托人將委托資金劃歸保險公司管理的，保險公司應當設(shè)立單獨賬戶管理資金，專款專用，支付限額為委托資金和按照人民幣活期存款基準利率計算的利息收入之和。

保險公司不得對委托資金提供各種形式的增值保證。

九、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，委托人將委托資金劃歸保險公司管理的，如果結(jié)算年度內(nèi)委托資金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托資金出現(xiàn)不足，應當由委托人予以彌補，保險公司不得墊付資金；如果資金有節(jié)余，而委托人在下一年度不再進行委托管理或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險公司應當以轉(zhuǎn)賬形式將資金轉(zhuǎn)入委托人原支付賬戶。

十、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取的管理費用應當覆蓋委托管理業(yè)務(wù)的各項成本。

管理費用可按比例或約定金額從委托資金中提取，也可以由委托人另行支付。

管理費用可以根據(jù)實際管理成本進行浮動，但浮動辦法應當在委托管理合同中列明。

十一、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計提保險責任準備金，不納入保險公司償付能力監(jiān)管范圍。

十二、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當加強業(yè)務(wù)管理和財務(wù)管理，建立大額資金交易、反洗錢等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風險管控機制，并完善檔案管理。

十三、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當遵循積極穩(wěn)妥、量力而行的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風險管理等優(yōu)勢，保證委托資金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)流程，簡化業(yè)務(wù)手續(xù)，不斷提高客戶滿意度。

十四、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機制，提高委托資金的使用效率。

十五、保險公司應當嚴格區(qū)分健康保障委托管理業(yè)務(wù)和商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，在為委托人提供健康保險產(chǎn)品時應當分別簽訂委托管理合同和保險合同。

十六、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當嚴格遵守審慎經(jīng)營原則，不得有以下行為：

（一）以低于實際管理成本的管理費用進行不正當競爭；

（二）通過虛構(gòu)材料或者超出健康保障委托范圍等方式支付受托資金，為委托人套取賬戶資金提供便利；

（三）通過健康保障委托管理業(yè)務(wù)為他人提供違法便利；

（四）將健康保障委托管理業(yè)務(wù)異化為健康保險業(yè)務(wù)；

（五）其他違法行為。

十七、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應當科學合理使用管理費，獨立核算，全面真實反映委托業(yè)務(wù)經(jīng)營情況，并于每年1月31日和7月31日前向中國銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送上年度和本年度上半年經(jīng)營情況報告。

經(jīng)營情況報告至少應當包括業(yè)務(wù)開展情況、依法合規(guī)情況、風險管理情況等內(nèi)容。

十八、保險公司要加強健康保障委托管理業(yè)務(wù)信息化建設(shè)，及時向中國銀保監(jiān)會相關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)報送業(yè)務(wù)情況。

十九、中國保險行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，探索建立自律公約，促進健康保障委托管理業(yè)務(wù)健康發(fā)展。

二十、中國銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應當加強對健康保障委托管理業(yè)務(wù)的監(jiān)管，對違反本通知有關(guān)規(guī)定的，除按照有關(guān)法律法規(guī)處理外，對違規(guī)行為要公開通報，并在官網(wǎng)披露。

二十一、原中國保監(jiān)會《關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號）自本通知印發(fā)之日起廢止。在本通知印發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。





2020年2月11日