原案號

移送書文號

移送單位

接收單位

送達(dá)地點

送達(dá)日期

年    月    日    時    分

送達(dá)方式

□直接送達(dá)。

□郵寄送達(dá)，回執(zhí)號碼                                   。

□傳真（電子郵件）送達(dá)。

□                                                   。

受送達(dá)人意見及接收人簽名

（是否同意接收，拒收的理由，如不屬于本部門管轄等）

            接收人員（簽名）：

移送單位

送達(dá)人簽名

備    注

（可在此處粘貼郵寄送達(dá)回執(zhí)）