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咨詢(xún)?nèi)嘶�本情況

姓名

性別

出生日期

民族

   身份證號(hào)

    住所地

（經(jīng)常居住地）

   聯(lián)系電話(huà)

    共同咨詢(xún)?nèi)藬?shù)

咨詢(xún)方式

□來(lái)訪     □電話(huà)     □信函     □網(wǎng)絡(luò)

咨詢(xún)事項(xiàng)類(lèi)別

□刑事

□民事 （□勞動(dòng)  □侵權(quán)  □婚姻家庭  □其他                         ）

□行政

□其他

咨詢(xún)內(nèi)容

答復(fù)意見(jiàn)

          接待人員（簽字）：

備注：