物 品 清 單
（ 號(hào) 文書(shū)附件）
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物品名稱(chēng) |
數(shù)量 （單位） |
規(guī)格、包裝狀況或儲(chǔ)存條件 |
生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位 |
生產(chǎn)日期及批號(hào) |
備注 |
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以上物品品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤。
當(dāng)事人簽字： 承辦人簽字：
年 月 日 年 月 日
備注：本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定
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