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案由

當(dāng)

事

人

個(gè)人

姓名

性別

年齡

電話(huà)

住址

單位

名稱(chēng)

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

地址

電話(huà)

陳述

申辯

或

聽(tīng)證

情況

處理意見(jiàn)

執(zhí)法人員簽名：

　　　　年    月     日

執(zhí)法

機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

                         簽名：

                                  年    月     日

法制

機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

                              簽名：

                                  年    月     日

執(zhí)法

機(jī)關(guān)

意見(jiàn)

                              簽名：

                                  年    月     日