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案由

當(dāng)

事

人

個人

姓名

性別

年齡

電話

住址

單位

名稱

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

地址

電話

陳述

申辯

或

聽證

情況

處理意見

執(zhí)法人員簽名：

　　　　年    月     日

執(zhí)法

機構(gòu)

意見

                         簽名：

                                  年    月     日

法制

機構(gòu)

意見

                              簽名：

                                  年    月     日

執(zhí)法

機關(guān)

意見

                              簽名：

                                  年    月     日