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       行政賠償申請(qǐng)書(shū)（一）

    申請(qǐng)人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫(xiě)明名稱或字號(hào)、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫(xiě)明其字號(hào)、業(yè)主姓名等）。]

    法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請(qǐng)人關(guān)系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

    委托代理人……（律師只寫(xiě)姓名、工作單位和職務(wù)。）

    被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：_______________________________________________

    申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________________________________________________________________
    申請(qǐng)事由：_________________________________________________________________________                           

    此致
____________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）

申請(qǐng)人：__________
____年____月____日

    附：1．書(shū)證______________份
　    　2．物證______________份
　    　3．證人證言__________份
　    　4．證人姓名：_________
　　　     工作單位：_________
　　　     住址：_____________