海事法院：
本會(huì)受理的申訴人 與被訴人 造成申請(qǐng)人損失 .申訴人向我會(huì)申請(qǐng)對(duì)被訴人所屬 實(shí)行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供 擔(dān)保，保證：如因申請(qǐng)錯(cuò)誤致使被訴人遭受損失，申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。
附件：
提請(qǐng) 仲裁委員會(huì)
年 月 日
（蓋 章）
「填寫(xiě)說(shuō)明」
一、首部即標(biāo)，寫(xiě)明文書(shū)名稱(chēng)，即“海事仲裁財(cái)產(chǎn)保全提請(qǐng)求書(shū)”。
二、正文1.抬頭寫(xiě)受文單位名稱(chēng)，即“ 海事法院”。
2.寫(xiě)明案件來(lái)源。依次寫(xiě)清申訴人（財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)人）的國(guó)籍和名稱(chēng)，被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）的國(guó)籍和名稱(chēng)，案由�？杀硎鰹椋骸氨緯�(huì)受理的申訴人（財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)人）……”（寫(xiě)明國(guó)籍和名稱(chēng)）與被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）……（寫(xiě)明國(guó)籍和名稱(chēng)）……（寫(xiě)明案由）糾紛一案�！�
3.寫(xiě)明申請(qǐng)要求財(cái)產(chǎn)保全的理由和損失情況，依次寫(xiě)清申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全的理由、財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)況或估算的貨幣名稱(chēng)和金額。表述為：“申請(qǐng)人稱(chēng)：被訴人因……（寫(xiě)明請(qǐng)求財(cái)產(chǎn)保全的理由）造成申請(qǐng)人損失……（寫(xiě)明財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)況或估算的貨幣名稱(chēng)和金額）�！�
4.寫(xiě)明申請(qǐng)人的申請(qǐng)事項(xiàng)和提供擔(dān)保情況。依次寫(xiě)清扣押財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)、數(shù)量及所在地，實(shí)施財(cái)產(chǎn)保全的具體措施（如查封、扣押、凍結(jié)等）、擔(dān)保的財(cái)物名稱(chēng)和數(shù)額�？杀硎鰹椋骸吧暝V人向我會(huì)申請(qǐng)對(duì)被訴人所屬……（寫(xiě)明財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)、數(shù)量及所在地點(diǎn)）實(shí)行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供……（寫(xiě)明擔(dān)保的財(cái)物名稱(chēng)和數(shù)額）擔(dān)保，保證：如因申請(qǐng)錯(cuò)誤致使被訴人遭受損失，申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任�！�
5.寫(xiě)明仲裁機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，可表述為：“本會(huì)認(rèn)為，申請(qǐng)人的要求合理，確有采取財(cái)產(chǎn)保全措施的必要，特提請(qǐng)你院準(zhǔn)予財(cái)產(chǎn)保全。”
應(yīng)當(dāng)注意的是：
1.本樣式系按提請(qǐng)人是“仲裁委員會(huì)”設(shè)計(jì)的，如果提請(qǐng)人是“仲裁小組”的話，文中的“本會(huì)”都應(yīng)改為“本組”。
2.申請(qǐng)保全的被訴人（財(cái)產(chǎn)保全被申請(qǐng)人）所屬“財(cái)產(chǎn)”，如果是船舶的話，應(yīng)寫(xiě)明其停泊港口、船籍和船名。
3.按本樣式制作提請(qǐng)書(shū)時(shí)，注意參考訴訟財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書(shū)樣式的說(shuō)明。
三、尾部1.附件。寫(xiě)明申請(qǐng)人的申請(qǐng)書(shū)及所附送的文件名稱(chēng)和份數(shù)。
2.注明提請(qǐng)仲裁委員會(huì)（或小組）的名稱(chēng)。
3.注明制作本文書(shū)的日期（年月日）。
4.仲裁委員會(huì)的公章應(yīng)端端正正地加蓋在制作日期的年、月、日中間，俗稱(chēng)“掩年蓋月”。
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