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　　海損事故責(zé)任限制申請書

　　申請人：單位名稱、國籍、地址
　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　申請事項(xiàng)：______________________________________________________ 

　　事實(shí)和理由：____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________ 

　　此致
　　____________海事法院

　　申請人：（公章）
　　法定代表人： 

　　年 月 日