聲明書(shū)（委托書(shū)）公證書(shū)
(2005-8-8)
ХХХ聲明書(shū)（委托書(shū)）公證書(shū)
（）ХХ字第ХХ號(hào)
茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）于ХХ年Х月Х日來(lái)到我處[或在ХХХХ（地點(diǎn)名稱(chēng)）]，在我的面前，在前面的ХХХ聲明書(shū)（委托書(shū)）上簽名（或蓋章）。
中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
