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控告人：（基本情況） 
被控告人：（基本情況） 
案由：（寫明被控告人觸犯的罪名） 
請求事項：（寫出對公安機關(guān)、或人民檢察院或人民法院的請求） 
事實和理由：（寫明整個事情的起因、及經(jīng)過、后果） 
證據(jù)名稱、來源： 
此致 
　　　　　ΧΧΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日