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國家賠償申請書
（向人民法院申請國家賠償用）

賠償請求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

賠償義務機關(guān)：……（寫明名稱、住所地）。

法定代表人：……（寫明姓名、職務）。

×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償案由），申請×××（被申請人民法院名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。

……（事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆�律依�?jù)等）。

此致

×××人民法院

附：……（有關(guān)法律文書及證明材料目錄）

賠償請求人×××（簽名或蓋章）

××××年××月××日

制作說明

一、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關(guān)的人民法院申請國家賠償時使用。

二、賠償請求人是自然人的，寫明其姓名、性別、有效身份證件號碼（包括身份證號、軍官證號、護照號等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務）、住址、送達地址、聯(lián)系電話；有別名或者曾用名，應在姓名之后用括號標明。賠償請求人是法人的，寫明其名稱、住所地，并寫明法定代表人的姓名和職務、聯(lián)系電話。賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫明其名稱和住所地，并寫明負責人姓名和職務、聯(lián)系電話。賠償請求人有法定代理人，應寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務）及住址、聯(lián)系電話。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務）及住址、聯(lián)系電話。

三、用A4紙打印或書寫，書寫時應字跡清楚，不要使用鉛筆、圓珠筆或者紅色、純藍色墨水等易褪色不易長期保存的工具材料書寫。

四、“附：有關(guān)法律文書及證明材料目錄”根據(jù)具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。